Запись на диагностику

Валерия Жукова

Запись на нейропсихологическую диагностику

Нейропсихолог Валерия Жукова

Ваше имя

Имя ребенка

Дата рождения ребенка

Пожалуйста, сформулируйте три пункта, что вас больше всего беспокоит в поведении или развитии ребенка

Сформулируйте три главных вопроса к специалисту:

Оставьте ваш телефон для подтверждения записи на диагностику

Уточните, имеются ли у Вашего ребенка, помимо тех проблем, которые Вы перечислили выше, сложности в следующих областях:

Проблемы с усвоением навыков и знаний, трудности обучения или речевого развития:

Проблемы в поведении (не слушается, конфликтен, обидчив и др.):

Проблемы в эмоциональной сфере (тревожность, страхи, агрессивность, истерики, трудности контакта с другими детьми и взрослыми и др.):

Проблемы в двигательной сфере (неловкость, нарушение координации движений, тики, стереотипные или навязчивые движения, заикание или запинки в речи):

Проблемы со сном (плохо засыпает, просыпается среди ночи, спит только с родителями, тяжело встает, жалуется на страшные сны и др.):

Проблемы с питанием (плохой аппетит, избирательность в еде, повышенный аппетит):

Перечислите заболевания, имеющиеся у ребенка в данный момент (независимо от того, каких органов и систем они касаются):

Пожалуйста, подготовьте тетради или рисунки ребенка, а также медицинские документы, если они есть (заключение невролога, психиатра, логопеда, результаты ЭЭГ).